Добавить в избранное
Лечение гастрита Все про лечение гастрита и язвы

Перитонит симптомы

Содержание

В группу заболеваний органов пищеварительного тракта входит острый холецистит. Это патология, при которой воспаляется желчный пузырь. Данный орган располагается рядом с печенью. Его основными функциями являются накопление желчи, ее выведение при поступлении пищи в 12-перстную кишку. В ряде случаев при холецистите образуются камни, которые можно удалить только хирургическим способом.

Проблема острого холецистита

Характеристика обострения

Воспаление желчного пузыря является очень распространенной патологией. Она часто сочетается с панкреатитом. Распространенность острого холецистита среди населения достигает 10%. Женщины сталкиваются с подобной проблемой в 4 раза чаще мужчин. В последние годы резко увеличился уровень заболеваемости. Причиной является изменение образа жизни и характера питания.

Изначально развивается дискинезия. Это функциональное нарушение органа. При отсутствии должного лечения появляются признаки острого холецистита. В последующем воспаление становится хроническим. Острая форма заболевания наиболее опасна. При неоказании экстренной помощи возможен летальный исход. Острый воспалительный процесс часто сочетается с желчнокаменной болезнью.

Заболевание может протекать в простой катаральной и деструктивной формах. В последнем случае ткани разрушаются. Различают перфоративный, флегмонозный, гангренозный и флегмонозно-язвенный типы воспаления. В зависимости от этиологических факторов, холецистит подразделяется на бактериальный, калькулезный и ферментативный.

Классификация острого холецистита

Основные этиологические факторы

Причины развития заболевания разнообразны. Наибольшее значение имеют следующие факторы:

  • панкреатит;
  • острые инфекционные заболевания кишечника;
  • наличие отдаленных очагов инфекции;
  • цистит;
  • пиелонефрит;
  • вирусные инфекции;
  • Клиника острого холециститадискинезия желчного пузыря;
  • нарушение кровоснабжения;
  • врожденные аномалии;
  • изменение состава желчи;
  • аллергические реакции;
  • отягощенная наследственность;
  • неправильное питание;
  • нарушение функции печени;
  • эстрогения;
  • рефлюксная болезнь.

В большинстве случаев воспаление развивается на фоне образования камней.

Факторы риска холециститаВ группу риска входят пожилые люди. В основе лежит нарушение жирового обмена, в результате чего изменяется состав желчи. Предрасполагающими факторами являются избыток в рационе жирной и острой пищи, дислипидемия, ожирение, резкое истощение организма, длительное голодание, ферментопатии, наличие сахарного диабета, операции и алкоголизм.

Камни образуются в результате избытка в желчи холестерина. Нарушается процесс ее выведения. Так образуются конкременты. Они способны перемещаться и повреждать желчный пузырь, вызывая острое воспаление. Большую роль играет инфекционный фактор. Такой холецистит называется бактериальным. Возбудителями могут быть кокки, шигеллы, кишечные палочки или сальмонеллы.

Как протекает заболевание

При остром воспалении желчного пузыря клиническая картина выражена очень ярко. Возможны следующие симптомы:

  • тошнота;
  • колика;
  • рвота с примесью желчи;
  • субфебрильная температура.

Если причиной послужила желчнокаменная болезнь, то на первый план выходит острый болевой синдром. Возникает желчная колика. Это острая, режущая или колющая боль, которая ощущается в правом подреберье. Она часто иррадиирует в спину и верхнюю часть живота. В некоторых случаях боль отдает в левое подреберье.

Развитие воспаленияИногда колику ошибочно принимают за стенокардию. Это возможно, если боль отдает в левую половину груди. Колика чаще всего возникает после погрешностей в диете, употребления спиртных напитков, стресса и тяжелой работы. Болевой синдром обусловлен сильным мышечным спазмом и растяжением стенки желчного пузыря.

При застое желчи боль бывает постоянной. Наряду с коликой появляется тошнота. Возможна рвота, которая не облегчает состояние человека. Бактериальный холецистит протекает с лихорадкой и другими симптомами интоксикации. Простое катаральное воспаление заканчивается благополучно. Симптомы беспокоят на протяжении 5–7 дней. Наиболее тяжело протекают деструктивные формы острого холецистита.

Развитие гнойного холецистита

Если катаральное воспаление остается без внимания, то возможно нагноение. Ткани органа разрушаются. Симптомы острого флегмонозного холецистита известны каждому опытному врачу. Основными причинами развития гнойного воспаления являются:

  • ишемия желчного пузыря;
  • сдавливание органа;
  • острые инфекционные заболевания;
  • травмы;
  • перитонит;
  • сепсис;
  • шок.

Гнойный холециститПри остром холецистите наблюдаются следующие симптомы:

  • выраженная лихорадка;
  • озноб;
  • потливость;
  • изменение мимики;
  • боль;
  • вынужденное положение тела;
  • тахикардия;
  • бледность кожных покровов.

Боль ощущается справа в области живота. Такие люди подтягивают ноги и ложатся на бок для облегчения своего самочувствия. Боль часто отдает в правую лопатку и плечо. Во время приступа у человека появляется гримаса на лице. Лихорадка при гнойном холецистите является гектической. Температура повышается до 39–40 ºC.

Характерен проливной пот. У людей с иммунодефицитом температура повышается незначительно. При пальпации выявляется болезненность. Мышцы пресса становятся напряженными. Часто увеличивается печень. Иногда развивается желтуха. Причина ее появления — обструкция желчных протоков. К признакам гнойного холецистита относятся рвота, тошнота и вздутие живота. Часто развивается острый панкреатит.

Возможные негативные последствия

Осложнения острого холециститаОсложнения острого холецистита возникают при несвоевременном оказании помощи или самолечении. Возможны следующие последствия:

  • развитие острого билиарного панкреатита;
  • холангит;
  • обструкция желчевыводящих путей;
  • перфорация стенки органа;
  • гангрена;
  • эмпиема;
  • перитонит;
  • скопление газов в полости пузыря;
  • сепсис;
  • формирование пузырно-кишечных свищей.

Наибольшую опасность представляет острый инфекционный холецистит. Он может стать причиной проникновения микробов и гноя в кровь с развитием сепсиса. Это чревато полиорганной недостаточностью. Грозным осложнением является перфорация органа. При этом содержимое пузыря изливается в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита. При отсутствии экстренной помощи человек может умереть.

Патогенез синдрома полиорганной недостаточности

Методы обследования пациентов

Перед тем как лечить больных, требуется исключить другие заболевания. Понадобятся следующие исследования:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • анализ мочи;
  • пальпация живота;
  • холецистография;
  • магнитно-резонансная или компьютерная томография;
  • ретроградная холангиопанкреатография;
  • Дифференциальная диагностикасцинтиграфия;
  • УЗИ;
  • электрокардиография;
  • ФЭГДС.

В анализе крови выявляются следующие изменения:

  • ускорение СОЭ;
  • лейкоцитоз;
  • повышение уровня холестерина и билирубина;
  • высокое содержание щелочной фосфатазы;
  • диспротеинемия;
  • повышение щелочной фосфатазы и амилазы.

Информативно рентгенологическое исследование (холецистография). Оно выявляет увеличение желчного пузыря в размере и наличие конкрементов (при желчнокаменной болезни). Обязательно проводится УЗИ. В ходе него оценивается состояние всех органов брюшной полости. Нарушение движения желчи выявляется в процессе сцинтиграфии. Досконально изучить состояние органа можно с помощью томографии.

Хронический холецистит на снимках

Острый холецистит отличается неспецифической клинической картиной, поэтому проводится дифференциальная диагностика. Исключаются острый панкреатит, аппендицит, гепатит, абсцесс печени, почечная колика, пиелонефрит, плеврит и язва. Лечение начинается после физикального осмотра. Врач проводит поверхностную и глубокую пальпацию живота, измеряет давление, выслушивает легкие и сердце.

При остром гнойном холецистите выявляются следующие специфические симптомы:

  • Кера;
  • Менделя;
  • Ортнера;
  • Специфические симптомы холециститаЩеткина-Блюмберга;
  • Мерфи.

Все они определяются в процессе пальпации. Если в ходе нее выявляется напряжение мышц в области правого подреберья, а при поколачивании болезненность усиливается, то это указывает на положительный симптом Менделя. При симптоме Кера появляется дискомфорт в процессе пальпации живота в подреберье справа на вдохе.

Лечебная тактика при холецистите

Методы лечения острого холецистита известны каждому хирургу и гастроэнтерологу. При развитии приступа желчной колики нужно уметь оказать больному первую помощь. Необходимо сделать следующее:

  • успокоить человека;
  • измерить температуру;
  • вызвать скорую помощь;
  • уложить больного на правый бок;
  • подложить теплую грелку;
  • подать спазмолитик.

Схемы леченияНужно знать не только то, чем опасен острый холецистит, но и как его лечить. Терапия бывает консервативной и радикальной. Первый вариант возможен при первичном воспалении, отсутствии осложнений и камней. Лечение проводится под строгим наблюдением гастроэнтеролога. При остром холецистите симптомы включают боль по типу почечной колики. Для ее устранения применяются Папаверин, Дротаверин, Бускопан, Дюспаталин, Спарекс, Ниаспам, Дютан, Спазмалгон, Спазмалин и Трамадол.

Что делать при отсутствии под рукой обезболивающих лекарств, знает не каждый. В данной ситуации может проводиться массаж. Подобную манипуляцию следует проводить только при нормальной температуре тела. Симптомы и лечение связаны между собой. При лихорадке показан прием жаропонижающих лекарств. При метеоризме назначается Эспумизан. При инфекционном холецистите и для предупреждения гнойных осложнений назначаются антибиотики.

Они вводятся инъекционным способом. По показаниям организуется инфузионная терапия. При обнаружении камней в желчном пузыре проводится операция. Применяются такие способы лечения, как холецистотомия и холецистэктомия. Предпочтительнее использовать минидоступ. Широко применяются лапароскопические операции.

Они имеют ряд преимуществ. Делается небольшой разрез, после чего вводится аппарат с камерой. Врач выполняет удаление органа, не вскрывая брюшную полость. Он видит все на экране монитора. Преимуществами лапароскопической операции являются ускорение сроков реабилитации, малоинвазивность и хороший косметический эффект.

Операции по удалению камнейБольным удаляют желчный пузырь. Подобное лечение необходимо, так как в будущем возможны рецидивы холецистита.

Медикаментозное растворение камней малоэффективно.

Хирургическое лечение требуется и в случае развития осложнений (стриктуры протоков, образования свищей, перфорации). При нагноении органа назначаются антибиотики и анальгетики. Требуется временное голодание.

Другие аспекты терапии и прогноз

При остром холецистите после медикаментозной терапии следует соблюдать диету №5А. Пищу нужно готовить на пару или употреблять ее в отварном виде. С целью профилактики рецидивов и предупреждения образования камней следует исключить из меню:

  • спиртные напитки;
  • жареные блюда;
  • специи;
  • копчености;
  • газированные напитки;
  • грибы;
  • орехи;
  • Диета при холециститежирные мясо и рыбу;
  • бобовые;
  • сливки;
  • жирное молоко;
  • шпик;
  • майонез;
  • субпродукты;
  • консервы;
  • свежий хлеб;
  • маринады;
  • кофе;
  • шоколад;
  • соления.

Подсушенный хлебХлеб лучше употреблять в подсушенном виде. Рекомендуется включить в рацион сладкие фрукты и ягоды, постные мясо и рыбу, морепродукты, паровые котлеты, нежирное молоко, каши на воде, некислый йогурт, макаронные изделия, крупы, нежирный сыр, отварные овощи, муссы, компоты, кисели и сливочное масло. Народные средства при холецистите не всегда эффективны. При простом (катаральном) воспалении прогноз благоприятный — наблюдается выздоровление.

При игнорировании проблемы развивается хронический холецистит. При наличии осложнений повышается риск летального исхода. При гнойном воспалении от 10 до 50% больных умирают.

Удаление желчного пузыря не снижает качество жизни человека. Иногда развивается постхолецистэктомический синдром. Он характеризуется отрыжкой, болью, горьким привкусом во рту, вздутием живота, жидким стулом и изжогой.

Неспецифическая профилактика холецистита

Острое воспаление желчного пузыря можно предупредить. Профилактика направлена на факторы риска развития холецистита. Чтобы предупредить воспаление, необходимо:

  • придерживаться правильного питания с ограничением потребления копченостей, острой и жирной пищи;
  • не употреблять спиртные и газированные напитки;
  • кушать в одно и то же время небольшими порциями;
  • больше двигаться;
  • лечить острые и хронические инфекционные заболевания;
  • не подвергаться стрессу;
  • заниматься спортом;
  • следить за массой тела;
  • периодически обследоваться.

С целью профилактики осложнений следует лечиться только после посещения врача. Таким образом, острая форма холецистита является опасным заболеванием. При нагноении имеется высокий риск летального исхода. При выявлении желчнокаменной болезни у человека требуется радикальное хирургическое вмешательство.

Перитонит – это процесс воспаления брюшины. При перитоните происходит нарушение функционирования органов вследствие сильной интоксикации организма. Соединительная ткань брюшины обволакивает все внутренние органы полости живота и служит ограничителем между внутренней средой брюшной полости и мышцами живота.

При воздействии болезнетворных микроорганизмов или химических агентов на поверхность брюшины, она способна выделять особые вещества, которые купируют этот процесс. Если же количество патогенных факторов велико, то брюшина вовлекается в воспаление и возникает перитонит. Перитонит – это очень опасное для жизни состояние. При его возникновении требуется неотложная помощь врача и срочное лечение, иначе возможен летальный исход.

Причины возникновения перитонита

Перитонит классифицируют как первичный и вторичный. При первичном перитоните возбудителем являются микроорганизмы, которые попали в брюшину вместе с током крови из инфекционного очага в организме. При этом целостность брюшины сохранена.

Выделяют первичный перитонит:

  • спонтанный детский первичный перитонит (чаще девочки до 7 лет);
  • спонтанный взрослый первичный перитонит (вследствие асцита, побочный эффект гемодиализа);
  • первичный перитонит у лиц, страдающих активным туберкулезом.

Вторичный перитонит сопровождается повреждением или разрывом всех слоев брюшины в результате проникающей травмы живота или нарушения целостности одного из внутренних органов.

Вторичный перитонит классифицируют на:

  1. перитонит, вызванный нарушением целостности внутренних органов;
  2. перитонит, вызванный проникающей или тупой травмой живота;
  3. перитонит, который развился в послеоперационном периоде.

Бывает третичный перитонит, который развивается в брюшной полости после уже имевшего место перитонита. То есть, по сути, это рецидив перитонита. К счастью, он встречается редко. Его особенностью является стертое течение, сильная интоксикация и отказ работы почти всех внутренних органов. Он возникает при сильном истощении защитных сил организма. Такой перитонит часто не отвечает на проводимую терапию и заканчивается смертью пациента.

Бактериальная этиология перитонита

В кишечнике обитает великое множество микроорганизмов, но воздействие лишь некоторых из них способно привести к перитониту. Это происходит потому, что часть из них погибает в кислородной среде, то есть они являются строгими анаэробами. Еще часть подвержена контролируемой гибели благодаря противоинфекционной способности брюшины.

В зависимости от условий, в которых возник перитонит, выделяют 2 его формы:

  • госпитальная;
  • внегоспитальная.

Процесс развития перитонита

Быстрота и тяжесть развития симптомов перитонита во многом зависит от состояния организма, от патогенности микробов, от наличия провоцирующих факторов.

Основные моменты развития перитонита, следующие:

  1. Парез кишечника, в результате которого нарушается функция всасывания, и организм теряет большое количество воды и электролитов.
  2. Обезвоживание и снижение давления в сосудах приводит к сильному сердцебиению, одышке.
  3. Скорость развития перитонита и массивность поражения брюшины зависит от количества патогенных бактерий, величины интоксикации.
  4. К интоксикации, вызываемой микробами, присоединяется аутоинтоксикация. В ответ на агрессию микроорганизмов, в крови выделяются антитела, которые атакуют липополисахаридную стенку бактерии. Активизируется система комплимента и выделяется множество активных веществ, действие которых проявляется интоксикацией.

Если организм человека ослаблен или микроорганизм обладает высокой патогенностью, то перитонит не ограничивается, а приобретает характер диффузного или распространенного. Особенно распространению способствует усиленная перистальтика, а также кровь и экссудат в брюшной полости.

Клинические проявления перитонита

Симптомы зависят от причины, вызвавшей заболевание, поэтому начальные признаки могут быть очень разнообразны. Но выделяют несколько последовательных стадий, в зависимости от времени появления симптомов.

Реактивная стадия

Развивается в первые сутки. Возникает сильная боль, больной может четко определить локализацию. Если причиной перитонита является прободение полого органа, то эту боль описывают как кинжальную. К примеру, прободение язвы желудка описывают как сильную резкую боль в эпигастральной области, разрыв аппендикса – как боль в правой подвздошной области.

Боль постепенно распространяется на другие области живота. Иногда, после возникновения, боль становится менее интенсивной и не так беспокоит больного. Так проявляется симптом мнимого благополучия. Через некоторое время боль возобновляется.

Лицо больного перитонитом очень типично. Оно бледное, иногда даже с землистым оттенком. Покрывается каплями пота в момент возникновения боли. Черты лица заостряются из-за обезвоживания. Сильнейшая боль заставляет больного принимать удобное положение, чтобы хоть как-то облегчить ее. Чаще человек лежит на боку с согнутыми ногами, всячески щадит живот, стараясь не напрягать его.

При осмотре такого пациента обнаруживают напряженные мышцы живота – доскообразный живот. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга, при котором резкое отнятие кисти от поверхности живота в момент пальпации приводит к усилению боли.

Больного беспокоит многократная рвота, после которой не наступает улучшения. Сначала это рвота водой, затем желчью. Температура тела поднимается до фебрильных цифр, лихорадка часто бывает с ознобом. При осмотре слизистые сухие из-за обезвоживания, беспокоит жажда. Снижается количество выделенной мочи.

Токсическая стадия

Развивается на вторые — третьи сутки. Общее состояние больного ухудшается. Перитонеальные симптомы выражены слабее. Нарушается микроциркуляция. Внешне это проявляется цианотичностью носа, мочек ушей, пальцев рук и ног. Больной очень бледен. Сильное обезвоживание приводит к нарушению функций мозга. Сознание угнетено, пациент безучастен к происходящему. Иногда, наоборот, он может быть возбужден, бредить. При осмотре ощупывание живота не дает никакой реакции.

Продолжается рвота желчью, в далеко зашедших случаях кишечным содержимым. Мочи выделяется мало, может не быть вообще. Лихорадка достигает высоких цифр, до 42 градусов . Беспокоят сильная одышка и сердцебиение. Пульс становится нитевидным.

Терминальная стадия

Ее еще называют необратимой. Если состояние больного не улучшается к третьим суткам, то болезнь уже необратима и чаще всего заканчивается смертью человека. Больной в очень тяжелом состоянии. Обезвоживание выражено максимально. При этом черты лица заостряются настолько, что человека становится трудно узнать. Издавна такое лицо называли лицом Гиппократа: бледное, с синюшным оттенком, запавшие глазницы с темным кругами под глазами.

Пальпация живота объективных данных не дает. Больной не реагирует на ощупывание живота. Дыхание нарушено, часто требуется искусственная поддержка функционирования легких. Пульса на периферических артериях нет. Такой больной нуждается в интенсивном лечении и реанимационной помощи.

Методы диагностика перитонита

Для того чтобы поставить диагноз перитонит, врачу необходимо основываться на данных клиники заболевания, истории болезни, внешних симптомов, данных осмотра больного.

Важны данные анализов крови и инструментальные данные.

Изменения гемограммы направлены на увеличение числа белых клеток крови, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. Это универсальные признаки воспаления. Гемоглобин падает, снижается количество эритроцитов. Из-за сгущения крови нарушается ее свертываемость.

Основную роль играет УЗИ брюшной полости. Оно показывает первичную локализацию перитонита, пораженный орган и степень распространения процесса по брюшине. Чем раньше человек с симптомами перитонита обратится за помощью, тем больше у него шансов на выздоровление. Поэтому при заболевании, которое сопровождается лихорадкой, неукротимой рвотой, болями в животе, необходимо вызвать врача. Если он заподозрит перитонит, то срочно направит такого больного в стационар.

Методы лечение перитонита

Лечится перитонит хирургическим путем. Операция назначается экстренно, после соответствующей подготовки больного. Хирург произведет вскрытие брюшной полости, ликвидирует причину возникновения перитонита, ушьет больной орган, произведет ревизию, промоет внутренние органы и брюшину антисептиком и физиологическим раствором. Если перитонит поразил большую часть брюшины, рану наглухо не зашивают, а проводят дополнительный лаваж брюшной полости на второй и третий день.

Активно проводят терапию антибактериальными препаратами и коррекцию водно-электролитного баланса.

Проблема лечения перитонита занимала многое выдающиеся умы от Гиппократа до С.И.Спасокукоцкого. В начале XX века последний определил связь между скоростью оказания хирургической помощи и исходом заболевания. Чем скорее такой больной попадал на операционный стол, тем вероятнее было его выздоровление.

Реактивная стадия еще не так тяжела, нарушения можно скорректировать, организм не истощен болезнью. Вторая стадия, токсическая, уже приводит к значительным изменениям внутренней среды организма и выздоровление сомнительно. В третьей терминальной стадии развивается полиорганная недостаточность, она закончится летально.

Предоперационная подготовка и мониторинг

  • Для удачного проведения хирургического вмешательства, необходимо провести предоперационную подготовку.
  • Пациенту в обязательном порядке катетеризируют периферическую и центральную вену, мочевой пузырь, применяют премедикацию.
  • На операционном столе вводят мидазолам (5 мг) и 10–20 мг церукала. Атропин вводить противопоказано, так как есть большая вероятность развития брадикардии.
  • Вводят лекарства, которые способствуют понижению кислотности желудочного сока (около 40 мг омепразола или фамотидин/ранитидин 50 мг в вену).
  • Во время операции проводят инфузионную терапию в количестве не менее 1,5 литра физиологического раствора, при необходимости добавляют плазму и препараты крови.
  • Проводят искусственную вентиляцию легких, подают кислород.

В случае, когда больной ложится на операционный стол, и в желудке находится более 25 мл содержимого, существует реальная угроза аспирации. Так называется попадание содержимого желудка в просвет бронхиального дерева. Желудочный сок способен причинить ожог слизистой бронхов, трахеи. Осложнениями аспирации являются множественные ателектазы легких, бронхоспазм, дыхательная недостаточность и отек легких.

Аспирация малым количеством желудочного сока может впоследствии привести к аспирационной пневмонии.

Поэтому в анестезиологической практике у больных перитонитом не используются ганглиоблокаторы и холинолитики – препараты, способные снизить тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Антибактериальную терапию проводят сочетанием антибиотиков, действующих как на Грам-плюс, так и Грам-минус бактерии. При внегоспитальном перитоните это внутривенное введение цефотаксима и метронидазола. При внутригоспитальном – цефепим и метронидазол. Если перитонит развился в больнице на фоне проводимой антибиотикотерапии, применяют карбапенемы.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде могут возникнуть некоторые проблемы, связанные с нормальным функционированием кишечника, сильным болевым синдромом, развитием гнойных осложнений. Рекомендовано:

  • наблюдение за больным, почасовая оценка частоты дыхания, пульса, диуреза, центрального венозного давления, дренажного отделяемого;
  • проводится инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами;
  • для согревания больных инфузионные среды подогреваются до температуры тела;
  • легкие вентилируют на протяжении 72 часов для достаточного снабжения кислородом органов и тканей;
  • вводят раствор глюкозы через назогастральный зонд;
  • раннее восстановление перистальтики кишечника;
  • профилактика болевого синдрома. Используются наркотические анальгетики в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. Используют фентанил, морфин, кеторолак.

Профилактика развития перитонита

Заключается в доведении до населения основных симптомов перитонита, его последствий. Необходимо, чтобы каждый знал, как нужно действовать при подозрении на перитонит и при достоверных признаках немедленно вызвал бригаду скорой помощи. Профилактика первичного перитонита состоит в своевременном лечении имеющихся хронических очагов инфекции.

Перитонит как хирургическое осложнение:

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

Все о прободной язве желудка

Прободная язва желудка — грозное осложнение язвенной болезни, характеризуется перфорацией стенки желудка, развитием бактериального перитонита и при несвоевременном лечении в 100% случаев заканчивается смертельным исходом.

Каков же механизм развития язвы и ее перфорации?

прободная язваОсновным этиологическим фактором развития язвы слизистой оболочки желудка – Helicobacter pylori. Под действие кислой среды (желудочные железы в избытке вырабатывают соляную кислоту) происходит активное размножение микробов, которые разъедают слизистую и мышечную оболочки желудка, образуя дефект – язву. При отсутствии лечения ранка не заживает, увеличивается в размерах, распространяется не только на слизистую, но и другие слои органа. После достижения наружного слоя желудка образуется сквозное отверстие – перфорация. Через которое непереваренные остатки пищи с желудочным соком попадают свободно в брюшную полость, сальниковые сумки, вызывая потом перитонит (воспаление брюшины).

Факторы, которые провоцируют развитие язвенного дефекта и его осложнений

Механизмы возникновения прободения и развития язвы желудка совершенно разные. Большинство людей страдает от язвенной болезни с не осложненным течением, и только 20% пациентов имеют высокий риск осложнить язву перфорацией. Поэтому для избежания развития, казалось бы, безобидной не осложненной язвы необходимо знать какие же факторы могут ее спровоцировать:

  1. бактерииХронический гиперсекреторный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori.
  2. Нервно-эмоциональные  стрессы, которые провоцируют повышение секреции желудочными железами соляной кислоты.
  3. Курение, алкогольные напитки и кофе. Особенно опасна комбинация сигарета-кофе утром натощак, так как указанные вещества стимулируют выработку соляной кислоты, которая при отсутствии незамедлительного употребления пищи приводит к «разъеданию» слизистой оболочки желудка.
  4. Нарушения режима питания: длительные перерывы между приемами пищи, еда всухомятку, кратность приемов меньше 3 раз за день.
  5. Нерациональное питание: употребление большого количества острой, кислой, жаренной, грубой пищи, отсутствие в рационе супов.
  6. Длительный и неконтролируемый врачом прием нестероидных противовоспалительных препаратов (Аспирин, Ибупрофен, Вольтарен) и глюкокортикостероидов (Дексаметазон).
  7. Генетическая предрасположенность.

Причинные факторы возникновения прободной язвы желудка

Обязательным условием развития перфорации является наличие хронического или острого язвенного дефекта в гастральной области. Но, как было выше сказано, это осложнение развивается у людей, которые:

  • причиныпринимают глюкокортикостероиды или нестероидные противовоспалительные средства;
  • страдают от сахарного диабета, почечной недостаточности, тяжелых сосудистых заболеваний в стадии декомпенсации;
  • перенесли избыточные физические нагрузки, травмы органов брюшной полости;
  • злоупотребляют алкоголем, табакокурением;
  • не диагностируют и не лечат язвенную болезнь.

С каждым годом все более часто встречаются атипичные формы язвы желудка, протекающие бессимптомно. Поэтому здоровым людям с генетической предрасположенностью необходимо раз за 2 года (при хроническом гастрите – 1 раз за год) проходить ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопию).

Интересно знать! Еще несколько десятков лет назад Япония занимала первое место в мире по распространенности среди населения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. С целью улучшения качества здоровья и жизни правительство страны включило ФЭГДС в ежегодный обязательный спектр исследований. Поэтому на данный момент, заболеваемость и частота развития язвенной болезни в Японии снизились в несколько раз.

Симптоматика перфорации язвенного дефекта

При обычном течении в развитии заболевания выделяют 3 стадии, которые имеют существенные отличия клинической картины.

1 стадия

симптомы1-я стадия – период абдоминального шока. Длительность – 6 часов. Данная стадия характеризуется возникновением внезапной сильной боли по типу «удара кинжалом» в желудочной области (эпигастральной), возможна локализация около пупка или в правом подреберье возле печени. В редких случаях вначале заболевания возможна однократная рвота. В связи с сильной болью, больной приводит колени к животу и старается не шевелиться. Его лицо приобретает страдальческий вид, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, влажные, холодные.

Пациент начинает дышать поверхностно и часто, так как каждое незначительное по амплитуде движение грудной клетки вызывает невыносимую боль. Вначале заболевания частота сердечных сокращений соответствует нормальным цифрам или незначительно снижается, а артериальное давление стремительно падает.

Важно отметить то, что чем выше частота сердечных сокращений и ниже артериальное давление, тем неблагоприятнее прогноз больного. Данные показатели указывают не только на прободение язвенного дефекта, но и на желудочное кровотечение, так называемой, «зеркальной язвы».

В стадии абдоминального шока можно определить:

  • резкую болезненность живота в эпигастральной области, спустя несколько часов от начала заболевания боль приобретает разлитой характер;
  • напряжение мышц брюшной стенки – живот как «доска»;
  • вздутие и метеоризм;
  • ректально – возникновение боли при повышенном давлении на стенку.

2 стадия

2-я стадия период мнимого благополучия. Длительность около 5-6 часов. Самочувствие больного улучшается, болезненность живота и напряжение мышц брюшного пресса уменьшаются. Но начинают развиваться симптомы перитонита. На начальном этапе достаточно сложно понять с каким грозным осложнением язвенной болезни пришлось иметь дело, поэтому необходимо обратить внимание на наличие таких симптомов: эйфория, увеличение частоты сердечных сокращений, сухость кожи и языка, повышение температуры тела, нарастающие вздутие живота, длительное отсутствие актов дефекации.

3 стадия

3-я стадия – период разлитого бактериального перитонита. Наступает спустя 11-12 часов от момента прободения язвы. Сопровождается ознобом, повышением температуры тела до 40-41, учащенным пульсом, сниженным артериальным давлением, землисто-бледным цветом кожи, западением глазных яблок и заострением черт лица (лицо Гиппократа).

При разлитом перитоните происходит активное размножение болезнетворных бактерий, которые стремительно разносятся по кровеносной системе в органы-мишени:

  1. органыПечень – нарушается функция дезинтоксикации, обмена билирубина. Внешние проявления – землистый или желтушный цвет кожи и склер, редко – выраженная желтуха.
  2. Почки – поражается клубочковый аппарат почки в виде нефрита. Клинически определяется задержка или отсутствие мочеиспускания при пустом мочевом пузыре. При микроскопическом анализе мочи выявляются в большом количестве белок, глюкоза, индикан.
  3. Поджелудочная железа – нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
  4. Сердце – расширение границ сердца, глухость и ослабление силы тонов, появление патологических шумов.

Очевидно, что период разлитого бактериального перитонита сопровождается «угасанием» защитных сил организма. Поэтому при несвоевременном оказании помощи шансы на выздоровление сводятся к нулю.

Как правильно диагностировать прободную язву желудка?

Вначале нужно основываться на специфических клинических проявлениях у пациента: ранее диагностированная хроническая язва желудка; внезапная кинжальная боль в эпигастральной зоне или около пупка, которая в последствии приобретает разлитой характер; напряжение мышц брюшной стенки, живот не участвует в акте дыхания – «доскообразный живот»; характерное положение больного в постели – лежа, с приведенными к животу ногами.

Только на основании увиденных симптомов выставить диагноз не представляется возможным, поэтому необходимо провести определенный ряд дополнительных исследований:

  1. ФЭГДСОбзорная рентгенография органов брюшной полости – рутинный метод исследования при любой хирургической патологии в гастроэнтерологии, в данном случае дает возможность увидеть скопления воздуха в брюшной полости, которое проникло туда во время перфорации вместе с желудочным содержимым.
  2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – не инвазивный, малозатратный метод, который визуализирует собственно перфорацию стенки желудка, локализацию излившегося желудочного содержимого, его качественные и количественные показатели. В отличие от рентгенографии определяется даже мизерные (до 10мл) количества жидкости или газа в брюшной полости.
  3. ФЭГДС (фиброэзофагогастодуоденоскопия) – инвазивный высокоэффективный метод обследования пациентов, проводимый с целью выявления прикрытого прободения язвы, которое не сопровождается выраженной интоксикацией и перитонеальными симптомами.
  4. Лапароскопия – инвазивный хирургический метод исследования и лечения. Назначается только в неопределенных случаях, когда остальные методы оказались неэффективными.

Общие принципы лечения прободной язвы желудка

Главное условие успеха излечения — незамедлительно организовать госпитализацию в хирургический стационар, так как сама по себе язва не вылечится.

На начальном этапе при наличии признаков разлитого перитонита следует назначить инфузии сосудосуживающими препаратами и осуществить ингаляцию кислородом.
Прободная язва желудка – абсолютное показание к оперативному лечению. Но, как известно, пациенты абсолютно во всех ситуациях имеют право на отказ, в таком случае назначается консервативная терапия – лечение прободной язвы желудка по методу Тейлора.
В чем оно заключается и к каким осложнениям может привести?

зондированиеВначале желудочный тракт местно обезболивается раствором тетракаина, после чего в его полость вводится толстый зонд, который освобождает желудок от содержимого. Далее зонд удаляют, заменяя его назогастральным (вводиться через носовые ходы) тонким зондом, и подключают к двухдневной аспирации. В тоже время на живот прикладывают пузырь со льдом (для остановки кровотечения), корректируют водно-солевой баланс, назначают парэнтеральное питание и дезинтоксикацию. Профилактируют развитие септических процессов назначением антибактериальных препаратов длительностью 7-10 дней.

После проведенного комплекса лечебных мероприятий, медицинские работники проверяют эффективность назначенной терапии – по назогастральному зонду проводят водорастворимое контрастное вещество, и с помощью рентгенографии убеждаются в закрытии язвенного перфорированного дефекта.

Казалось бы, лечение прободной язвы желудка достаточно простое и малотравматичное, но метод Тейлора в большинстве случаев осложняется формированием локальных гнойников брюшной полости, что в дальнейшем приводит к гнойному перитониту и сепсис. Поэтому раньше или позже придется прибегнуть к полноценному хирургическому лечению, вопрос в другом – будет ли оно уже актуальным?

Почему врачи рекомендуют хирургическое лечение, и как оно проводится?

ушивание язвыВ оперативном лечении перфоративной язвы выделяют 3 основных способа: закрытие перфоративного дефекта, иссечение прободной язвы желудка, резекция желудка.
Закрытие язвы возможно с помощью ее тампонады, прикрытия сальником, ушиванием.
Показания к данной операции: длительность заболевания более 12 часов, бессимптомное прободение язвы, третий этап развития заболевания (гнойный перитонит), пожилой и старческий возраст (высокая степень операционного риска), «юные» язвы (у молодых людей без признаков хронизации язвенного дефекта).

Если во время лапаротомии обнаружено: стеноз желудка 2-3 степени, кровотечение, каллезные края язвы, большие размеры перфорации и подозрения на злокачественное перерождение язвенного дефекта – необходимо произвести иссечение прободной язвы.

Резекция желудкаРезекция желудка – наиболее травматичная операция, которая заключается в удалении пораженного язвой сегмента желудка. Выполняется строго по показаниям: язва с каллезными краями, пенетрирующая язва, множественные язвы желудка, малигнизация язвы желудка, при невозможности проведения эрадикационной терапии в послеоперационном периоде, размеры перфоративной язвы более 2 см.

На сегодняшний день максимума популярности достигла лапароскопическая техника проведения операции. Перед лапаротомией она имеет ряд преимуществ:

  • малая травматичность тканей,
  • короткий восстановительный период,
  • сниженный риск инфицирования хирургической раны,
  • возможность качественно провести ревизию органов брюшной полости,
  • отсутствие послеоперационных рубцов,
  • снижение частоты летального исхода в послеоперационном периоде.

В лечении прободной язвы желудка при не осложненном течении предпочтение отдается лапароскопии. Поэтому не нужно сильно переживать и прокручивать в голове кровавые сцены, так как операция проходит максимально щадящим способом.

Операция закончена. Что же делать дальше?

В раннем послеоперационном периоде пациентам с прободной язвой желудка рекомендовано вести активный образ жизни: выполнять дыхательную и лечебную гимнастику, переходить как можно раньше на полноценное сбалансированное питание. Выполнение этих указаний дает возможность предупредить развитие осложнений и ускорить процесс восстановления слизистой желудка.

Что касается диеты, то ее не соблюдение может свести процесс заживления к нулю. Суть назначения диеты заключается в активизации работы желудочно-кишечного тракта и его восстановлении.

В чем заключается диета после хирургического вмешательства на желудке?

диетаПервые дни пациенты должны отказаться от нормального питания и отдать предпочтение парэнтеральному. Далее постепенно переходить на не грубую жидкую пищу: супы на овощном бульоне, перетертые каши, несладкий чай или компот. Порции пищи должны быть небольшими, но приемы частыми. Это даст возможность желудку не переживать «лишний стресс».

Необходимо отказаться навсегда от сигарет, алкоголя, газированных напитков, сладкого, кислого, острого, от сильно горячих и холодных блюд. Нужно отдать предпочтение блюдам чуть теплее, чем температура в комнате. Первые 4-5 недель после операции совсем нельзя употреблять хлеб. При тяжести в желудке и возможном несварении можно «помочь» ему приемом Мезима или Фестала.

Что касается медикаментозной терапии, то после хирургического лечения для избежания осложнений и рецидивов пациентам назначают антацидные средства,  М-холиноблокаторы, антибактериальные средства, направленные на уничтожение хеликобактера.
Прободная язва желудка – это самое опасное осложнение ЯБ, которое достаточно не затруднительно поддается лечению при своевременном обращении пациента к врачу и незамедлительной верификации диагноза. Поэтому во избежание неприятных последствии, нужно помнить, что сама по себе язва не затянется, ее нужно только лечить и чем раньше, тем лучше.