Добавить в избранное
Лечение гастрита Все про лечение гастрита и язвы

Острый холецистит клиника диагностика лечение

Содержание

Хронический холецистит – воспаление стенок желчного пузыря, которое сопровождается нарушениями желчевыводящей системы мотороно-тонического характера. Это заболевание встречается достаточно часто. Чтобы вовремя распознать его и принять соответствующие меры, надо знать его основные симптомы и способы диагностики.

Как часто встречается хронический холецистит?

Если сравнивать разные группы людей, то получаются следующие выводы. Женщины страдают этим заболеванием чаще мужчин (в 3-4 раза). У лиц среднего возраста хронический холецистит бывает чаще, чем у прочих возрастных групп.

Основная масса заболевших – в возрасте от 40 до 60 лет. Всего встречается 6 – 7 заболевших на одну тысячу человек. Это заболевание присуще людям из развитых стран.

Причины хронического холецистита

В основе хронического холецистита – условно-патогенная микрофлора:

  • стафилококки,
  • стрептококки,
  • эшерихии,
  • синегнойная палочка,
  • энтерококки

Иногда причиной может стать бактериальная патогенная микрофлора, в частности, сальмонеллы, шигеллы, протозойная либо вирусная инфекция. Для проникновения микробов в организм имеется три основных пути:

  1. гематогенный,
  2. контактный,
  3. лимфагенный.

Паразиты также провоцирует холецистит. Поражение лямблиозом, описторхозом, аскаридозом, фасциолезом, строн-гилоидозом. Эти паразиты приводят к частичной обструкции желчного протока. Аскаридоз провоцирует холангиогенный процесс, фасциолез ведет к холангиту, при лямблиозе нарушается функция желчных путей.

Холецистит всегда начинается с нарушений в оттоке желчи. Она застаивается, в связи с этим может развиваться желчекаменная болезнь, ДЖВП, которые являются непосредственными предшественниками хронического холецистита. Но есть и обратное движение этого процесса. Из-за хронического холецистита замедляется моторика поджелудочной, развивается застой желчи, увеличивается камнеобразование.

В развитии данной патологии не последняя роль отводится нарушениям в питании. Если человек питается большими порциями с существенными интервалами между приемом пищи, если наедается на ночь, употребляет жирное, острое, есть много мяса, то он находится в группе риска по развитию холецистита. У него может развиться спазм сфинктера Одди, произойти застой желчи.

Значим и рН желчи, если он снижен, можно ожидать сдвигов в коллоидной стабильности. Причиной этих нарушений является чрезмерное употребление яиц, рыбы, сладкого, мучного.

Признаки холецистита

Любые признаки холецистита не проявляются сразу. Они дают о себе знать постепенно. Сначала развивается атония или гипотония нервно-мышечной основы желчного пузыря. Воспаление его слизистой оболочки начинается после распространения микробов.

Затем воспаление затрагивает подслизистый слой, переходит на мышечный. Так постепенно воспаление касается всех слоев стенки поджелудочной железы. Там формируются инфильтраты, соединительные ткани патологически разрастаются.

Если допустить переход на серозную оболочку, появятся спайки с капсулой печени и прочими органами. Воспаление затронет кишечник, двенадцатиперстную кишку, желудок. Данное состояние принято называть словом перихолецистит. В данной ситуации состояние может не ограничиться катаральным воспалением, появляются флегмозные или гангренозные проявления.

В запущенных случаях нарушается целостность стенок желчного пузыря из-за абсцессов, изъязвлений, очагов некроза. Гангренозная форма – самое редкое развитие данной патологии. Ее причина – анаэробная инфекция. Заканчивается данная форма гнилостным разрушением стенок пузыря.

При хроническом холецистите болезнь длится долго. Периодически признаки проявляются более ярко, периодически стихают.

Все проявления холецистита обусловлены тем, что данная патология ведет к затруднению оттока желчи из желчного пузыря. Это сопровождается дискинезией, которая ведет к невозможности поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Болевой синдром при холецистите

Узнать данное заболевание можно по довольно характерным болям. Они ощущаются в правом подреберье. Иногда они хорошо чувствуются в эпигастральной области. Боль часто отдает в лопатку, плечо, ключицу справа. Очень редко боль доходит до левого подреберья. Боль проявляет себя в том случае, если нарушен режим питания. Когда больной человек поест жирного, жареного, острое, яйца или выпьет пиво, газированный напиток, вино, холецистит заявит о себе сильными болями. К таким проявлениям ведет сильное охлаждение, стрессы, физическое перенапряжение.

Боль проявляется в зависимости от того, где находится очаг воспаления, какие он имеет размеры, как сильно развилась дискинезия.

Если воспаление идет в шейке либо в протоке, боль будет очень сильная, проявляться отдельными приступами. Если поражение затронуло само тело пузыря или его дно, то боль будет носить постоянный характер.

Если дискинезия носит гипотонический характер, то боль не будет сильно острой, зато станет надоедливой, тянущей, практически постоянной. При перихолецистите боль становится ноющей, не оставляет пациента ни на секунду. Если больного беспокоить (езда в трясущейся машине, наклоны, повороты), она будет ощущаться более ярко.

В эпигастральной области боль ощущается в том случае, если желчный пузырь расположен атипично. Также боли могут чувствоваться в зоне пупка, у мечевидного отростка, в правой подвздошной области. Симптомы холецистита можно определить при пальпации. Среди прочих характерных симптомов будет ярко ощущаться боль при надавливании в правом подреберье.

Среди характерных симптомов – симптом Керра. Он выражается в болевых ощущениях во время надавливания в зоне желчного пузыря. Второй характерный симптом – симптом – Мерфи. Он заключается в усилении боли при надавливании в момент вдоха.

Существует еще симптом Грекова-Ортнера. Если поколачивать по реберной дуге справа, то в зоне расположения желчного пузыря проявит себя сильная боль. Также проверяют симптом Георгиевского–Мюсси. Для этого надавливают на правый диафрагмальный нерв в зоне между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Диспепсический синдром

При холецистите нередко проявляется диспепсический синдром. Он дает о себе знать горьким привкусом во рту и регулярными горькими отрыжками. Это сопровождается неприятными ощущениями вздутого живота, стул нарушается, кишечник распирает. Иногда начинает тошнить, может быть рвота горечью. Если желчный пузырь находится в состоянии атонии или гипотонии, то после рвоты может наступить облегчение: снятие тяжести, уменьшение боли.

Если дискинезия имеет гипертонический характер, то от рвоты становится только хуже, боли становятся сильнее. По количеству желчи в рвотных массах можно определить степень застоя желчи. Ее количество прямо зависит от этого. Чем больше застой, тем больше будет желчи в рвотных массах.

Рвота возникает после сильных переживаний, на фоне съеденных запрещенных продуктов или вследствие физических перегрузок.

Воспалительно-интоксикационный синдром при холецистите

Если идет обострение холецистита, повышается температура тела. Температура повышается незначительно: до субфебрильных показателей. Такое бывает в случае катаральных воспалений. Если холецистит принимает деструктивный характер или начинаются осложнения, то температура повышается до фебрильных значений.

При гнойном воспалении состояние резко ухудшается. Наблюдается слабость, потливость, озноб, выстраивается гектическая температурная кривая. Такое состояние бывает при эпиеме желчного пузыря или абсцессе печени.

Если реактивность организма снижена (такое бывает при общей ослабленности, а также в пожилом возрасте), то даже при гнойном поражении температура может не подниматься вовсе или повышаться только до субфебрильных цифр.

Признаки желтухи

Желтуха при холецистите проявляется не всегда. Но если в желчном протоке собралась слизь, скопились паразиты, эпителий, или развился холангит, то застой желчи будет давать желтушную окраску кожи, слизистых.

Атипичный холецистит

У трети всех больных холециститом болезнь протекает по нестандартной схеме. Существует кардиологическая форма. Она проявляется в сильных болях в областях сердца. Причем, такие ощущения появляются после принятия пищи. Особенно часто это чувствуется, когда после еды ложатся отдохнуть. Возможны аритмии, в частности, экстрасистолы. На ЭКГ видно уплощение и даже инверсия зубца Т.

Есть еще и эзофагалгическая форма. При ней мучает изжога, тупая боль за грудиной. Пациенты жалуются на то, что у них после еды встает за грудиной «кол». Болевые ощущения могут не проходить довольно долго. Даже может возникнуть затруднение при проглатывании пищи.

Также встречается кишечная форма. Боль в этом случае несильная, не имеет четкой локализации, может чувствоваться по всему животу. Больные жалуются на запоры, вздутие.

Лабораторные методы диагностики хронического холецистита

Когда идет стадия обострения, в анализе крови появляются признаки воспалительного процесса: повышается СОЭ, проявляется нейтрофильный лейкоцитоз, лейкоцитарная формула сдвигается влево. Развивается эозинофилия. Если болезнь дала осложнение, то будет наблюдаться повышенный холестерин, билирубин.

Дуоденальное зондирование позволяет исследовать желчь и составить более точную картину происходящего. Если желчь мутная, содержит слизь, хлопья, клеточный детрит, цилиндрический эпителий, значит, идет воспаление. Правда, признаки говорят не о самом холецистите, а о дуодените, который всегда сопровождает данное заболевание. Если во время проведения микроскопического желчи будет отмечено огромное количество эозинофилов, можно строить предположение о том, что во внутренних органах есть паразиты.

Если обнаружатся кристаллы холестерина или билирубината кальция, это говорит о том, что можно прогнозировать камнеобразование, которое связано с предрасположенностью к холестазу.

Обязательно проводят бактериологическое исследование желчи. Оно позволяет установить, какая именно инфекция стала причиной болезни, а также определить, насколько флора чувствительна к антибиотикам.

Инструментальные методы исследования

УЗИ и рентгенология – методы, которые применяются чаще всего при исследовании состояния при холецистите. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить изменения желчного пузыря и соседних органов на функциональном и морфологическом уровне.

Применяют контрастные исследования желчного пузыря. Такие исследования называются холецистографией и холангиографией. При этих исследованиях выявляются нарушения способности накапливать вещество, проблемы с двигательными функциями (опорожняется медленнее, чем надо), анализируется форма (могут быть выявлены неправильные контуры органа при перихолецистите). Можно выявить нарушения протока, например, его неровность, перегибы.

Радиоизотопный метод нужен, чтобы проанализировать поглотительно-распределительные свойства печени, посмотреть, в каком состоянии находятся желчные пути. Иногда его сочетают с многокомпонентным фракционным дуоденальным зондированием. В этом случае картина выходит более полной. Радиорентгенохромодиагностический метод нужен, чтобы изучить состояние органа более детально.

Чаще всего применяют УЗИ. Это информативный и абсолютно безопасный метод. О холецистите здесь будет говорить стенка пузыря, ставшая шире 4 мм. Также выявляется деформация желчного пузыря, склерозирование его стенок.

Если проявилась клиническая желтуха, делают эндоскопическую ретроградную пан-креатохолангиографию. Это исследование необходимо, чтобы выяснить причины желтушности. Если постановка диагноза затруднительна, сочетают УЗИ с другими методами исследованиями.

Упражнения при холецистите, которые помогут в данной ситуации. Смотрите видеоматериал:

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

В группу заболеваний органов пищеварительного тракта входит острый холецистит. Это патология, при которой воспаляется желчный пузырь. Данный орган располагается рядом с печенью. Его основными функциями являются накопление желчи, ее выведение при поступлении пищи в 12-перстную кишку. В ряде случаев при холецистите образуются камни, которые можно удалить только хирургическим способом.

Проблема острого холецистита

Характеристика обострения

Воспаление желчного пузыря является очень распространенной патологией. Она часто сочетается с панкреатитом. Распространенность острого холецистита среди населения достигает 10%. Женщины сталкиваются с подобной проблемой в 4 раза чаще мужчин. В последние годы резко увеличился уровень заболеваемости. Причиной является изменение образа жизни и характера питания.

Изначально развивается дискинезия. Это функциональное нарушение органа. При отсутствии должного лечения появляются признаки острого холецистита. В последующем воспаление становится хроническим. Острая форма заболевания наиболее опасна. При неоказании экстренной помощи возможен летальный исход. Острый воспалительный процесс часто сочетается с желчнокаменной болезнью.

Заболевание может протекать в простой катаральной и деструктивной формах. В последнем случае ткани разрушаются. Различают перфоративный, флегмонозный, гангренозный и флегмонозно-язвенный типы воспаления. В зависимости от этиологических факторов, холецистит подразделяется на бактериальный, калькулезный и ферментативный.

Классификация острого холецистита

Основные этиологические факторы

Причины развития заболевания разнообразны. Наибольшее значение имеют следующие факторы:

  • панкреатит;
  • острые инфекционные заболевания кишечника;
  • наличие отдаленных очагов инфекции;
  • цистит;
  • пиелонефрит;
  • вирусные инфекции;
  • Клиника острого холециститадискинезия желчного пузыря;
  • нарушение кровоснабжения;
  • врожденные аномалии;
  • изменение состава желчи;
  • аллергические реакции;
  • отягощенная наследственность;
  • неправильное питание;
  • нарушение функции печени;
  • эстрогения;
  • рефлюксная болезнь.

В большинстве случаев воспаление развивается на фоне образования камней.

Факторы риска холециститаВ группу риска входят пожилые люди. В основе лежит нарушение жирового обмена, в результате чего изменяется состав желчи. Предрасполагающими факторами являются избыток в рационе жирной и острой пищи, дислипидемия, ожирение, резкое истощение организма, длительное голодание, ферментопатии, наличие сахарного диабета, операции и алкоголизм.

Камни образуются в результате избытка в желчи холестерина. Нарушается процесс ее выведения. Так образуются конкременты. Они способны перемещаться и повреждать желчный пузырь, вызывая острое воспаление. Большую роль играет инфекционный фактор. Такой холецистит называется бактериальным. Возбудителями могут быть кокки, шигеллы, кишечные палочки или сальмонеллы.

Как протекает заболевание

При остром воспалении желчного пузыря клиническая картина выражена очень ярко. Возможны следующие симптомы:

  • тошнота;
  • колика;
  • рвота с примесью желчи;
  • субфебрильная температура.

Если причиной послужила желчнокаменная болезнь, то на первый план выходит острый болевой синдром. Возникает желчная колика. Это острая, режущая или колющая боль, которая ощущается в правом подреберье. Она часто иррадиирует в спину и верхнюю часть живота. В некоторых случаях боль отдает в левое подреберье.

Развитие воспаленияИногда колику ошибочно принимают за стенокардию. Это возможно, если боль отдает в левую половину груди. Колика чаще всего возникает после погрешностей в диете, употребления спиртных напитков, стресса и тяжелой работы. Болевой синдром обусловлен сильным мышечным спазмом и растяжением стенки желчного пузыря.

При застое желчи боль бывает постоянной. Наряду с коликой появляется тошнота. Возможна рвота, которая не облегчает состояние человека. Бактериальный холецистит протекает с лихорадкой и другими симптомами интоксикации. Простое катаральное воспаление заканчивается благополучно. Симптомы беспокоят на протяжении 5–7 дней. Наиболее тяжело протекают деструктивные формы острого холецистита.

Развитие гнойного холецистита

Если катаральное воспаление остается без внимания, то возможно нагноение. Ткани органа разрушаются. Симптомы острого флегмонозного холецистита известны каждому опытному врачу. Основными причинами развития гнойного воспаления являются:

  • ишемия желчного пузыря;
  • сдавливание органа;
  • острые инфекционные заболевания;
  • травмы;
  • перитонит;
  • сепсис;
  • шок.

Гнойный холециститПри остром холецистите наблюдаются следующие симптомы:

  • выраженная лихорадка;
  • озноб;
  • потливость;
  • изменение мимики;
  • боль;
  • вынужденное положение тела;
  • тахикардия;
  • бледность кожных покровов.

Боль ощущается справа в области живота. Такие люди подтягивают ноги и ложатся на бок для облегчения своего самочувствия. Боль часто отдает в правую лопатку и плечо. Во время приступа у человека появляется гримаса на лице. Лихорадка при гнойном холецистите является гектической. Температура повышается до 39–40 ºC.

Характерен проливной пот. У людей с иммунодефицитом температура повышается незначительно. При пальпации выявляется болезненность. Мышцы пресса становятся напряженными. Часто увеличивается печень. Иногда развивается желтуха. Причина ее появления — обструкция желчных протоков. К признакам гнойного холецистита относятся рвота, тошнота и вздутие живота. Часто развивается острый панкреатит.

Возможные негативные последствия

Осложнения острого холециститаОсложнения острого холецистита возникают при несвоевременном оказании помощи или самолечении. Возможны следующие последствия:

  • развитие острого билиарного панкреатита;
  • холангит;
  • обструкция желчевыводящих путей;
  • перфорация стенки органа;
  • гангрена;
  • эмпиема;
  • перитонит;
  • скопление газов в полости пузыря;
  • сепсис;
  • формирование пузырно-кишечных свищей.

Наибольшую опасность представляет острый инфекционный холецистит. Он может стать причиной проникновения микробов и гноя в кровь с развитием сепсиса. Это чревато полиорганной недостаточностью. Грозным осложнением является перфорация органа. При этом содержимое пузыря изливается в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита. При отсутствии экстренной помощи человек может умереть.

Патогенез синдрома полиорганной недостаточности

Методы обследования пациентов

Перед тем как лечить больных, требуется исключить другие заболевания. Понадобятся следующие исследования:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • анализ мочи;
  • пальпация живота;
  • холецистография;
  • магнитно-резонансная или компьютерная томография;
  • ретроградная холангиопанкреатография;
  • Дифференциальная диагностикасцинтиграфия;
  • УЗИ;
  • электрокардиография;
  • ФЭГДС.

В анализе крови выявляются следующие изменения:

  • ускорение СОЭ;
  • лейкоцитоз;
  • повышение уровня холестерина и билирубина;
  • высокое содержание щелочной фосфатазы;
  • диспротеинемия;
  • повышение щелочной фосфатазы и амилазы.

Информативно рентгенологическое исследование (холецистография). Оно выявляет увеличение желчного пузыря в размере и наличие конкрементов (при желчнокаменной болезни). Обязательно проводится УЗИ. В ходе него оценивается состояние всех органов брюшной полости. Нарушение движения желчи выявляется в процессе сцинтиграфии. Досконально изучить состояние органа можно с помощью томографии.

Хронический холецистит на снимках

Острый холецистит отличается неспецифической клинической картиной, поэтому проводится дифференциальная диагностика. Исключаются острый панкреатит, аппендицит, гепатит, абсцесс печени, почечная колика, пиелонефрит, плеврит и язва. Лечение начинается после физикального осмотра. Врач проводит поверхностную и глубокую пальпацию живота, измеряет давление, выслушивает легкие и сердце.

При остром гнойном холецистите выявляются следующие специфические симптомы:

  • Кера;
  • Менделя;
  • Ортнера;
  • Специфические симптомы холециститаЩеткина-Блюмберга;
  • Мерфи.

Все они определяются в процессе пальпации. Если в ходе нее выявляется напряжение мышц в области правого подреберья, а при поколачивании болезненность усиливается, то это указывает на положительный симптом Менделя. При симптоме Кера появляется дискомфорт в процессе пальпации живота в подреберье справа на вдохе.

Лечебная тактика при холецистите

Методы лечения острого холецистита известны каждому хирургу и гастроэнтерологу. При развитии приступа желчной колики нужно уметь оказать больному первую помощь. Необходимо сделать следующее:

  • успокоить человека;
  • измерить температуру;
  • вызвать скорую помощь;
  • уложить больного на правый бок;
  • подложить теплую грелку;
  • подать спазмолитик.

Схемы леченияНужно знать не только то, чем опасен острый холецистит, но и как его лечить. Терапия бывает консервативной и радикальной. Первый вариант возможен при первичном воспалении, отсутствии осложнений и камней. Лечение проводится под строгим наблюдением гастроэнтеролога. При остром холецистите симптомы включают боль по типу почечной колики. Для ее устранения применяются Папаверин, Дротаверин, Бускопан, Дюспаталин, Спарекс, Ниаспам, Дютан, Спазмалгон, Спазмалин и Трамадол.

Что делать при отсутствии под рукой обезболивающих лекарств, знает не каждый. В данной ситуации может проводиться массаж. Подобную манипуляцию следует проводить только при нормальной температуре тела. Симптомы и лечение связаны между собой. При лихорадке показан прием жаропонижающих лекарств. При метеоризме назначается Эспумизан. При инфекционном холецистите и для предупреждения гнойных осложнений назначаются антибиотики.

Они вводятся инъекционным способом. По показаниям организуется инфузионная терапия. При обнаружении камней в желчном пузыре проводится операция. Применяются такие способы лечения, как холецистотомия и холецистэктомия. Предпочтительнее использовать минидоступ. Широко применяются лапароскопические операции.

Они имеют ряд преимуществ. Делается небольшой разрез, после чего вводится аппарат с камерой. Врач выполняет удаление органа, не вскрывая брюшную полость. Он видит все на экране монитора. Преимуществами лапароскопической операции являются ускорение сроков реабилитации, малоинвазивность и хороший косметический эффект.

Операции по удалению камнейБольным удаляют желчный пузырь. Подобное лечение необходимо, так как в будущем возможны рецидивы холецистита.

Медикаментозное растворение камней малоэффективно.

Хирургическое лечение требуется и в случае развития осложнений (стриктуры протоков, образования свищей, перфорации). При нагноении органа назначаются антибиотики и анальгетики. Требуется временное голодание.

Другие аспекты терапии и прогноз

При остром холецистите после медикаментозной терапии следует соблюдать диету №5А. Пищу нужно готовить на пару или употреблять ее в отварном виде. С целью профилактики рецидивов и предупреждения образования камней следует исключить из меню:

  • спиртные напитки;
  • жареные блюда;
  • специи;
  • копчености;
  • газированные напитки;
  • грибы;
  • орехи;
  • Диета при холециститежирные мясо и рыбу;
  • бобовые;
  • сливки;
  • жирное молоко;
  • шпик;
  • майонез;
  • субпродукты;
  • консервы;
  • свежий хлеб;
  • маринады;
  • кофе;
  • шоколад;
  • соления.

Подсушенный хлебХлеб лучше употреблять в подсушенном виде. Рекомендуется включить в рацион сладкие фрукты и ягоды, постные мясо и рыбу, морепродукты, паровые котлеты, нежирное молоко, каши на воде, некислый йогурт, макаронные изделия, крупы, нежирный сыр, отварные овощи, муссы, компоты, кисели и сливочное масло. Народные средства при холецистите не всегда эффективны. При простом (катаральном) воспалении прогноз благоприятный — наблюдается выздоровление.

При игнорировании проблемы развивается хронический холецистит. При наличии осложнений повышается риск летального исхода. При гнойном воспалении от 10 до 50% больных умирают.

Удаление желчного пузыря не снижает качество жизни человека. Иногда развивается постхолецистэктомический синдром. Он характеризуется отрыжкой, болью, горьким привкусом во рту, вздутием живота, жидким стулом и изжогой.

Неспецифическая профилактика холецистита

Острое воспаление желчного пузыря можно предупредить. Профилактика направлена на факторы риска развития холецистита. Чтобы предупредить воспаление, необходимо:

  • придерживаться правильного питания с ограничением потребления копченостей, острой и жирной пищи;
  • не употреблять спиртные и газированные напитки;
  • кушать в одно и то же время небольшими порциями;
  • больше двигаться;
  • лечить острые и хронические инфекционные заболевания;
  • не подвергаться стрессу;
  • заниматься спортом;
  • следить за массой тела;
  • периодически обследоваться.

С целью профилактики осложнений следует лечиться только после посещения врача. Таким образом, острая форма холецистита является опасным заболеванием. При нагноении имеется высокий риск летального исхода. При выявлении желчнокаменной болезни у человека требуется радикальное хирургическое вмешательство.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки

Под изъязвлением 12-перстной кишки принято понимать протекание процесса, характеризуемого нарушением слизистой органа. Сквозная язва образуется вследствие обостренного хронического процесса. Сопровождается болезненностью подложечной зоны с отдачей вправо, тошнотой, изжогой. Основные причины возникновения: сбои в процессе питания, злоупотребление спиртосодержащими напитками. Лечение долгое и комплексное. Постоянно соблюдается режим и диета, принимаются лекарства.

Сквозная травма 12-перстной кишки появляется при обострении хронического недуга.

Описание

Перфоративная или прободная язва двенадцатиперстной кишки представляет собой тяжелое состояние с высокой летальностью. При изъязвлении 12-перстного органа зачастую затрагивается желудок. Этим образуется ход из органа в другие отделы ЖКТ или брюшину. Из-за постоянного воздействия раздражителей химико-физической и бактериальной природы, находящихся в дуоденальном содержимом. На фоне этого развивается перитонит. Такое последствие требует строжайшей диеты и срочного оперативного вмешательства.

Прободение язвы чаще возникает в передней стенке луковичной части дуоденального отростка. Такой исход в равной степени характерен для острого течения и обостренной хронической фазы язвенного процесса. Размер ран в среднем — 3 мм, реже — до 100 мм.

Причины

Перфорирование язвы является последствием обострения хронической формы болезни, гастрита. Инициировать процесс могут:

  1. обострение тканей вокруг очага воспаления;
  2. постоянные переедания;
  3. повышение кислотности пищеварительного сока;
  4. сбои в диете;
  5. злоупотребление алкоголем и острой пищей;
  6. резкие физические перегрузки.

Так как язвенное поражение дуоденального органа является последствием сбоев в кровообращении и секреции компонентов системы пищеварения в желудке, причинами болезни выступают:

  • частые стрессы;
  • нерегулярность питания;
  • злоупотребление лекарствами на основе салициловой кислоты;
  • алкоголизм;
  • фоновые болезни ЖКТ: ЖКБ, холецистит, аппендицит в хронической форме;
  • инфицирование желудка и 12-перстного отростка хеликобактериями.

Симптомы

Существует широкая классификация симптоматики перфоративной язвы. Это связано с местом ее локализации, этиологией и формой патологии. Виды симптомов:

  1. этиологические: немая хроническая; острая форма;
  2. локация: бульбарная (разрушение передней или задней луковичной стенки); постбульбарная (вне луковичной части);
  3. клиника: перфорация задней части кишки; в брюшину; множественные соприкасающиеся; зеркальные сквозные.

Для всех случаев характерно поэтапное развитие симптомов.

Первый этап

Признаки:

  1. боли — резкие, внезапные, интенсивные, острые, мучительные;
  2. состояние шока — бледность кожных покровов, холодный пот, резкое снижение давления;
  3. напряжение мышечной ткани живота;
  4. болезненность дыхания.

Развитие клинической картины при прободении язвы дуоденального отростка стремительно, развивается за 3 часа. Возможна рвота перед острыми болями. Пациенту становится легче на правом боку в положении лежа с поджатыми коленями.

Второй этап

Признаки:

  1. наступает мнимое улучшение;
  2. стихает боль;
  3. возвращается нормальный окрас кожи;
  4. облегчается дыхание;
  5. расслабляются мышцы живота.

Период длится 6 часов. За это время в брюшине прогрессирует воспаление, и распространяется инфекция.

Третий этап

Проявления:

  1. резкое ухудшение самочувствия;
  2. сильная рвота;
  3. пересыхание кожи;
  4. жар, лихорадка;
  5. усугубление интоксикации организма;
  6. поверхностное дыхание;
  7. учащение сердцебиения;
  8. болезненность всей области живота;
  9. пересыхание языка, плотный налет.

Состояние характеризует развитие разлитого перитонита.

Механизм

Прободение язвы происходит при неэффективности лечения. Например, из-за формирования несостоятельного рубца язва не заживает, а постепенно перфорируется с образованием сквозной раны. Через образованные отверстия содержимое 12-перстной кишки попадает в брюшину. В ответ листы полости начинают воспаляться, защищаясь от инфекции и экструдата. Вокруг раны на кишке формируется фибрин.

10% всех сквозных язвенных ран кровоточат. Это чаще происходит на передней луковичной стенке кишки.

Реже возникает скрытая перфорация. Отмечается прорыв язвы в ограниченное пространство, например, в связки, органы, подпеченочное пространство, ямку брюшины справа. Впоследствии развивается абсцесс.

Типичная перфорация

Рана открывается в освобожденную брюшную полость. Наряду со стандартными проявлениями, свойственными трем этапам развития воспаления (болевой шок, мнимое затишье, перитонит), выявить этот тип перфорирования можно другими способами. Симптомы:

  • Сильное напряжение брюшной стенки, которое резко выражено. Из-за мышечного спазма живот не принимает участия в дыхательном процессе.
  • Синдром Щеткина-Блюмберга. При пальпации с нажатием на переднюю часть брюшной стенки и резким отводом руки через 5 секунд резкая боль усиливается.
  • Сильное вздутие живота над печеночной областью.
  • Болезненность между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области.
  • Землистость кожных покровов, холодные конечности.
  • Редкий пульс, прерывистое дыхание.

При ложном благополучии боль снижается, появляется эйфория с сохранением дискомфорта в брюшине. Развивается паралитическая непроходимость кишечника, сопровождающаяся метеоризмом и снижением перистальтики. Пересыхают губы и язык. Длительность периода достигается 12 часов.

Третья стадия воспаления брюшины протекает особенно тяжело. Проявляются:

  • сильная жажда;
  • рвота;
  • потеря сознания;
  • влажность, липкость, землистый оттенок кожных покровов;
  • жар;
  • заострение черт лица, запавшие глаза;
  • снижение объемов мочи, вплоть до прекращения мочеиспускания;
  • коллапс.

Перфорация кишки снизу, сзади

Дуоденальное содержимое инфицирует забрюшинную клетчатку. Главный симптом — неожиданные, резкие боли под ложечкой с отдачей в спину. С течением времени боль ослабевает. Развивается острый воспалительный гнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке забрюшины. Период характеризуется развитием лихорадки с ознобом. У 10—12 грудного позвонка образовывается припухлость, которая при пальпации болит. При прослушивании ее области можно услышать характерный хруст — крепитацию. Рентген показывает повышенное газообразование в этом месте.

Прикрытое перфорирование

Дуоденальное содержимое забрасывается в брюшину, но эта область скрывается сальником, печенью или кишечником. Выявить можно по следующим признакам:

  • небольшой размер сквозной раны;
  • малое наполнение органа в момент перфорирования;
  • близость сквозной раны к печени, сальнику, кишечнику, желчному пузырю.

Процесс протекает в три стадии:

  1. Перфорирование. Фаза характеризуется резкими болями в эпигастрии или вверху живота. Возможен коллапс.
  2. Затишье. Уменьшается боль, с мышц снимается напряжение, свободный газ в брюшине отсутствует.
  3. Осложнения — местное гнойное воспаление тканей брюшины, реже — разлитой перитонит.

Этот тип перфорации развивается медленно.

Классификация

  1. по этиологии перфорирование бывает: хроническим; острым, вызванным сбоем гормонов, стрессами и пр.; опухолевым; паразитарным; атипичным, то есть при нарушении кровообращения в органе;
  2. по локации: бульбарные, постбульбарные;
  3. по симптоматике перфорирование развивается: в брюшину — типичное, прикрытое; сальник — атипичное; клетчатку забрюшины; межспаечную полость;
  4. перфорирование с кровотечением поражает ЖКТ, брюшину;
  5. по этапам развития перитонита различают: шоковое состояние с развитием химического воспаления листов брюшины; микробное обсеменение, сопровождающееся бактериальным воспалением; продолжение воспаления при мнимом затишье; тяжелое абдоминальное заражение крови с разлитым гнойным перитонитом.

Диагностика

  1. Исследование крови. Обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом равенства влево, повышение СОЭ, зернистость нейтрофилов.
  2. Исследование мочи. Выявляется превышение содержания белка.
  3. Биохимия. Проявляется превышение билирубина, глобулина, аланиновой аминотрансферазы, мочевины.
  4. ЭКГ. Обнаруживаются дистрофические разлитые изменения в миокарде, аритмия.
  5. Рентгеноскопия брюшины. Выявляется повышенное серповидное газообразование справа под диафрагмой.
  6. УЗИ. Обнаруживается воспалительный инфильтрат.

Лечение

При диагностировании перфоративной язвы дуоденальной кишки выполняется экстренное оперирование. При отказе больного от принятия хирургических мер назначается консервативная терапия с диетой, которая дает низкий процент выживаемости из-за наличия большого количества последствий.

Консервативные меры

Применяется при невозможности хирургического разрешения проблемы. Метод Тейлора заключается в назначении:

  • введения трансназального зонда для парентерального питания;
  • прикладывания к животу холода;
  • мощной инфузионной терапии с целью стабилизации кислотно-щелочного баланса;
  • дезинтоксикационных мер;
  • комбинированной антибиотикотерапии курсом от недели и дольше;
  • периодического рентгенологического контроля развития перфорации дуоденального отдела.

Наряду с медикаментами назначается строгая диета.

Оперативные меры

Мероприятия предоперационного этапа включают:

  • освобождение дуоденального отдела от содержимого;
  • стабилизацию артериального давления, если обнаружена гиповолемия;
  • строжайшую диету.

Линия разреза располагается в верхней трети брюшины. По расположению пищевых масс в брюшине определяется место сквозной раны, согласно которому подбирается хирургическая техника. При перфорации в забрюшинную клетчатку просматривается степень ее пропитанности желчью и кровью для подбора тактики. Существуют две большие группы:

  • органосохраняющая — с ушиванием сквозной раны;
  • радикальная — с резекцией органа с удалением язвы, пилоропластикой, ваготомией.

Выбор техники зависит от нескольких факторов:

  • времени течения заболевания;
  • характеристик, этиологии, локализации язвы;
  • симптоматики и распространенности перитонита;
  • возрастной категории пациента, наличия фоновых болезней.

Методы

    1. Ушивание перфоративной язвенной раны. Назначается, когда: развивается разлитой перитонит; длительность воспаления свыше 6 часов; наличие фоновых болезней; пожилой возраст; отсутствие гастритов и хронических язв. Суть операции: иссекаются края язвы с ушиванием двухрядным швом мышечной и серозной оболочки по оси и поперечно. Метод позволяет максимально сохранить форму и диаметр органа. Возможно лапароскопическое вмешательство.
    2. Резекция желудка. Назначается, когда: язвы хронические, большие, грубые; есть подозрения в озлокачествлении или диагностирована опухоль с прободением; наблюдается декомпенсированный стеноз; возрастная группа до 65 лет; отсутствие обостренных фоновых болезней; развитие перитонита длительностью менее 12 часов. предполагается полное удаление органа с дефектами.
    3. Пилороантрумэктомия с двусторонней тотальной ваготомией. Назначается, когда: диагностирована недостаточность гастродуоденального соустья с расширением жома устья самого отростка; одновременно открываются язвы 12-перстной кишки с дистальной частью желудка. Суть операции: удаление дефекта с пластической имитацией жома и перерезкой крупной ветки блуждающего нерва.
    4. Проксимальная селективная ваготомия с ушиванием сквозной раны. Применяется, если: длительность процесса воспаления менее 6 часов; пациент — молодой; отсутствуют рубцовые изменения.

Осложнения

Тяжелые послеоперационные последствия появляются тем чаще, чем больше времени прошло с момента начала воспалительного процесса. Из-за отсутствия контроля качественной гигиены брюшной полости возможен ограниченный, локальный перитонит с абсцессами в поддиафрагмальном, подпеченочном, межкишечном, дугласовом пространстве.

Из-за несостоятельности швов на кишке с повторным инфицированием брюшной полости дуоденальным содержимым. Дисфункция кишечной проходимости из-за пареза кишечника или ошибок при операции. Развитие бронхопневмонии по причине вынужденного лежачего положения. Снижение иммунитета из-за соблюдения строжайшей диеты.

Прогноз

99% летальных исходов в течение первой недели болезни при отсутствии операции. Летальность 5—8% — при проведении операции. Послеоперационная смертность зависит от появившихся последствий, тяжести состояния, возрастной группы и фоновых болезней у пациента.

Риски летальности в послеоперационный период сведены в таблице.

Есть вероятность летального исхода после оперирования при язвенной болезни.

Профилактика

Необходимые меры по недопущению прободения язвы:

  1. соблюдение правильного режима питания;
  2. корректно подобранная диета;
  3. ведение здорового образа жизни;
  4. отказ от курения, алкоголя;
  5. постоянное обследование у гастроэнтеролога.